腎臟病患照護計畫，有效降低洗腎發生率！

《資料來源》全民健康保險雙月刊第89期 (100年1月號 )

健保「腎臟病患照護計畫」讓台灣擺脫洗腎發生率世界第一的惡名，成效良好。

文／吳靜美
諮詢／張益誠（健保局醫管組支付標準科科員）
吳美儀（署立雙和醫院腎臟內科主治醫師）

曾經台灣洗腎發生率高居世界之冠，而早期預防、早期治療，是免除洗腎命運的最好方法，健保局從95年實施「腎臟病患照護計畫」，執行兩年後的97年，終於擺脫洗腎發生率世界第一的惡名，顯示成效良好。100年1月1日起，健保局擴大辦理「初期慢性腎臟病患照護計畫」，希望能在早期即遏止腎臟疾病的惡化，及早恢復患者的健康。
洗腎 
社會與健保的沈重負擔
根據國家衛生研究院溫啟邦研究員在97年針對台灣46.2萬名超過20歲以上的民眾，進行慢性腎臟病第一至第五期的盛行率相關研究（如表所示），由研究結果推估，台灣慢性腎臟病患者約有203萬人，在健保資料中，患有慢性腎臟病的患者，卻只有約30萬人，顯示有許多人並不知道自己已經罹患了慢性腎臟病。

由於慢性腎臟病初期沒有明顯症狀，不容易被發現；等到腎臟功能持續下降，最後必須依賴俗稱洗腎的血液透析或腹膜透析，來代替腎臟功能，甚至必須進行腎臟移植時，病情就更難控制，生活品質也會大打折扣。

根據健保局94年統計，門診透析發生率每百萬人為420人，在世界上名列前茅；領有尿毒症的重大傷病證明者，透析人數達6.2萬人，在民國98年的健保門診住院支出達392億元，所耗用的醫療資源，已成為社會及健保的沈重負擔。
延緩惡化 
腎臟病患照護計畫成效佳
為了延緩腎功能惡化的速度，健保局從95年11月起，針對慢性腎臟病第3b、4、5期病患，提供洗腎前的個案管理及衛教計畫（Pre-ESRD計畫）。計畫執行兩年後，共收案腎衰竭前期（尚未到洗腎的程度）患者24,819人，透過加強式衛教與個案管理之後，洗腎人數由96年的421人/百萬人，明顯下降至97年的384人/百萬人，在美國腎臟疾病資料庫(USRDS)99年年報統計中，低於墨西哥的莫雷洛斯州(Morelos, Mexico)557人/百萬人、墨西哥哈利斯科州 (Jalisco, Mexico)400人/百萬人，終於擺脫了洗腎發生率世界第一的惡名。
擴大照護 
初期腎臟病患 
根據99年中國醫學大學教授蔡文正曾針對健保資料中，各期慢性腎臟病患與洗腎患者的醫療費用加以比較研究，結果發現，洗腎患者的醫療費用，比所有第一至第五期患者的醫療費用總和高出數倍；且在第一至第五期患者中，所花費的醫療費用也隨著疾病的惡化而大幅提升。

如能建構完整的慢性腎臟病照護網絡，更積極的對初期慢性腎臟病患進行疾病管理，由醫療團隊提供完整且正確的照護，監測腎功能、提供治療及衛教措施，以預防疾病惡化，就能提供慢性腎臟病患更好的照護，提高生活品質，也減輕了健保醫療的負擔。
因此，100年1月1日起，健保局擴大辦理腎臟病患的照護計畫，照護對象擴大到第1～3a期的患者，編列初期慢性腎臟病照護金額3.2億元，全面推動慢性腎臟病照護及病人衛教計畫，而原本針對第3b～5期病患提供的Pre-ESRD計畫，預算也增加至8,400萬元，總計有4.04億元預算，將用來照護慢性腎臟病患。
罹病初期 
基層醫師更重要
原本的Pre-ESRD計畫，主要是針對慢性腎臟病第3b～5期的患者，此時期病況已較嚴重，所以計畫重點大多集中在較大型的醫院及腎臟科醫師對患者的照護；而擴大的「初期慢性腎臟病患照護計畫」是針對疾病初期的患者，因此重點是放在基層醫療院所及受過腎臟病治療訓練之醫師，能給予患者正確的衛教以改善生活習慣，希望患者能在罹病之初即接受最適切的醫療，預防腎功能惡化。

健保局希望有更多健保特約醫療院所加入初期慢性腎臟病患照護計畫，提供符合治療指引定期追蹤、檢查及衛教，讓需要的民眾更容易得到最好的醫療。
此方案提供以病人為中心的整合型照護模式，進行適當的照護及定期腎功能追蹤檢查，例如eGFR（腎絲球過濾率）、Upcr（尿蛋白比值）、血清肌酸酐、LDL（低密度脂蛋白）等重要的檢查；並提供衛教諮詢，例如日常保健及預防、避免不當的藥物傷害等知識、疾病相關的併發症資訊、飲食指導原則等。也就是說，醫師必須掌握患者的狀況、追蹤病情與檢驗結果，提供醫師與家屬在醫療與生活照護上必要訊息與溝通機會。

當患者連續兩次的追蹤檢查結果，慢性腎臟病的分期得到改善（例如從第二期降低到第一期），或者eGFR獲得改善，且血壓控制、糖尿病患的血糖控制、LDL降低到正常範圍或戒菸等有助於腎臟病控制的情形得以持續時，醫師就能得到獎勵。
我的腎臟好不好？
如果民眾擔心自己的腎臟是否健康，可上台灣腎臟醫學會的「腎利人生」（http://kidney.tsn.org.tw/）網站，提供很多腎臟相關知識；也可利用一般成人健檢常有的血清肌酸酐值，再加上性別及年齡等，利用網站上的訊息計算出自己的eGFR，就能知道自己的腎臟是否健康、或是屬於第幾期的慢性腎臟疾病。

如果計算出來有「可能」屬於初期慢性腎臟病患者，也千萬不要自己嚇自己，因為還必須配合檢查尿蛋白等條件，此時最好找合格的專科醫師檢查，才比較準確。

                                民國97年台灣慢性腎臟疾病分級及盛行率===========================================================================
     分期                                         診斷標準                                                                  盛行率===========================================================================
    第一期              eGFR（腎絲球過濾率）≧90
                              腎功能正常但合併有蛋白尿、血尿等腎臟損傷狀況                    1.0%===========================================================================
    第二期              eGFR 60~89.9
                              輕度慢性腎衰竭，但併有蛋白尿、血尿等                                    3.8%===========================================================================
    第三期              eGFR 30~59.9        　3a:45~59.9
                         3b:30~44.9                                                       6.8%===========================================================================
    第四期              eGFR 15~29.9                                                                                     0.2%===========================================================================
    第五期              eGFR＜15                                                                                           0.1%===========================================================================
資料來源／健保局提供

===========================================================================注意感染  勿亂用藥物
另外，署立雙和醫院腎臟內科吳美儀主治醫師強調，腎臟病患生活上有些習慣，也務必要特別注意。
1. 預防感染：有感染症狀要立刻治療，例如喉嚨感染疼痛、扁桃腺發炎等，都要立刻
    就醫診治。

2. 少用止痛藥：一般人常會因為頭痛、腰痠背痛等，而自行到藥房購買止痛藥服用，
    這對一般人可能影響不大，但腎臟病患卻可能因此使腎功能惡化，所以一定要避免
    ；不論何種疼痛，最好就醫檢查，由醫師處方開藥服用。

3. 充分喝水、不憋尿：多喝水、不憋尿，減少泌尿道感染，若飲水不足，脫水也會影
    響腎臟功能。飲水最好是一般開水，並注意水污染問題；對於不常運動的人，不可
    把運動飲料當開水來喝，當過多的電解質進入身體，易造成電解質異常。

4. 好好控制慢性疾病：如有糖尿病、高血壓等慢性病要注意控制，腎臟病初期就要定
    期治療，才能回復健康。

5. 日常作息正常、多運動：規律的日常生活作息，能使身體更健康、抵抗力較強，對
    改善腎臟病也會有幫助。

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低油低糖低鹽  健康概念更重要
如果已經是慢性腎臟疾病的患者，吳醫師表示，及早進行飲食控制，可保護殘餘的腎臟功能、延緩衰竭的速度及接受透析治療(洗腎)的時間。建議病患與營養師商討適合自己的飲食計畫。

1. 降低蛋白質攝取量：腎臟無法將身體所代謝的含氮廢物排出體外時，適度的降低飲
    食中蛋白質的攝取量可減少廢物產生，而在腎功能進展到不同時期，對蛋白質攝取
    量的控制是不同的，此部分需經由營養師針對個人的疾病狀況，與病人共同討論出
    符合個人的飲食計畫。

2. 攝取充分且足夠的熱量：慢性腎臟病在飲食上有不少限制，常有病患因自我限制過
    於嚴格而造成熱量不足，因熱量攝取不足，會引起身體組織蛋白質的分解，也會因
    此產生過多的含氮廢物，因此，慢性腎臟病病患需攝取「適量」的「高生理價」蛋
    白質（如蛋、奶、肉、魚、黃豆等），來維持及修復身體組織。

3. 低磷、低鈉、低鉀：磷、鈉、鉀離子都須經由腎臟排出，體內若積存過多，會造成
    身體或生命的危險。因此，必需配合定期抽血，瞭解自己目前的狀況來調整飲食。

4. 注意水分的攝取：慢性腎臟病初期較不需要控制水分的攝取，但若已出現水腫或高
    血壓等情況時，需注意水分的攝取量。

5. 避免吃楊桃：對腎臟病患者而言，楊桃中的成分可能導致神經毒性，發生一直打嗝
    等腸胃症狀、甚至昏迷，尤其是吃太多、空腹或在脫水的情況下食用將更嚴重，因
    此最好盡量避免。

腎臟病患照護計畫，有效降低洗腎發生率！