《資料來源》行政院衛生署全民健康保險爭議審委員會991025第48期電子報(雙月發行)
文/蔡明誠
國立臺灣大學法律學院教授
全民健保爭議審議委員會委員
全民健保之權益爭議案件，曾發生診所負責醫師，刷保險對象健保卡，換取四物丸、健康食品、維他命等虛報醫療費用之情事，此等基於意圖為自己不法之所有而為之詐騙行為，除違反健保法的行政罰責任外，其行為也可能同時觸犯刑法第215條、第216條行使業務登載不實文書罪及第339條第1項之詐欺取財罪，而就此等刑事責任，應由檢察官負責偵查與起訴，然後由法院為判決。
常見的案例為：健保局接獲民眾檢舉，或派員訪查得知，下列診所涉有刷健保卡換取健保不給付或非對症之藥品、營養品或其他物品，以虛偽之証明、報告或陳述，或以其他不正當行為，申報醫療費用之情事。以下引介下列3案例：
第一件案例是，97年2月健保局派員訪查發現甲診所，訪查時發現95年至97年期間多位保險對象至甲診所刷健保卡換領取寶樂健軟膠囊、六鵬健多龍粉劑、愛麗霜皮膚保養製劑等，或由其持本人及家屬健保卡換領Glucosan高妥仙、Progen軟膠囊、保鈣多立甜嚼錠、胃治潰、清血油藥拉平（Lasyn）等，甲診所憑相關刷卡向健保局申報多筆醫療費用。本案訪查期間依法定程序訪問紀錄，後均經該等保險對象簽名、蓋章或按捺指印確認在案，事後甲診所亦坦承有上述情事，本件違規事證從而已臻明確。
本案所涉違規金額7萬多點，違規情節為換給非對症之藥品等情事，健保局依「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條違規處分裁量基準」第5點規定，裁處停止特約3個月；該診所負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付費用。
該診所不服，提起爭議審議。爭審會審定認為甲診所前開違規事實，核屬該當行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1項第5款及第8款規定，該保險醫事服務機構於特約期間確有「登錄保險對象保險憑證，換給非對症之藥品、營養品或其他物品」之違規情事，處以停止特約3個月，且同辦法第70條前段規定，甲診所負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付費用，並無不合，原核定仍應予維持。
另一案例為健保局於96年9月至12日期間訪查乙診所，經訪查18位保險對象後，有表示其未至申請人診所就診，係由其家屬至申請人診所刷渠等健保IC卡領取健保不給付之四物丸、酸痛貼布、藥帖煎劑、鈣片、筋露噴氣劑等，亦有告知其本人僅純粹至申請人診所刷健保IC卡領取健保不給付之藥帖煎劑及酸痛貼布等情事。惟申請人卻向健保局申報渠等保險對象94年9月至96年7月多筆就診之醫療費用。健保局於查明後處以終止特約，並自終止特約之日起一年內不得申請特約，負責醫師於終止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付費用。
該行政處分經提起爭議審議，爭審會審定認為健保局依行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第68條第1項第1款規定，以刷健保IC卡換物虛報醫療費用，且違約總虛報金額超過新台幣(下同)10萬元部分，乃依同辦法第70條前段規定，處以終止特約，並自終止特約之日起一年內不得申請特約，負責醫師於終止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付費用，並無不合，應予維持。
第三個案例為健保局前於93年4月至9月期間，派員訪查丙診所發現，7位保險對象，未曾至該診所就診，卻虛報該等保險對象93年4月至7月期間之醫療費用之情事，處以停止特約3個月，且負責C醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付費用（丙診所於95年7月終止合約）。
另外，本件虛報醫療費用案並依臺灣○○地方法院檢察署檢察官95年度緩起訴處分書記載，C負責醫師所犯刑法第215條、第216條行使業務登載不實文書罪嫌及第339條第1項之詐欺取財罪嫌，均係法定本刑為死刑、無期徒刑或最輕本刑三年以上有期徒刑以外之罪，審酌C負責醫師已坦認犯罪，犯後態度尚屬良好，亦表明願給付健保局之裁罰及欠款，若暫緩對其起訴，對公共利益之維護無礙，爰參酌刑法第57條所列事項及公共利益之維護，處以緩起訴。
檢察官的緩起訴書相關事證記載，略以負責C醫師明知保險對象應親自就診，按實際就診次數及確實依病情、病歷記載所開藥品，向健保局申報健保給付等情事，竟基於意圖為自己不法之所有及行使業務登載不實文書之概括犯意，觸犯刑法第215條、第216條行使業務登載不實文書罪嫌及第339條第1項之詐欺取財罪嫌，倘行為人為公務員，則進一步該當刑法第213條公務員明知為不實之事項，而登載於職務上所掌之公文書，足以生損害於公眾或他人者之罪，處一年以上七年以下有期徒刑，檢察官的緩起訴書得作為健保局與爭審會關於本件之事實認定的參考。
案經提起爭議審議，爭審會審定認為本件申請人業於偵查中已坦承詐領健保給付，且亦表明願給付健保局之裁罰及欠款，經檢察署檢察官審酌前開情形予以緩起訴處分，本件經查證，其違規事實明確，申請審議駁回。
由前述案例可見，有些醫療院所，經查確有詐領虛報健保費用等不法或不當之情事，理應受處罰者加以裁處，惟部分院所於科處罰則後，仍繼以不法行為，如此一再恣意違規，履勸不聽之行為，如不予以加重法律責任，似難以杜絕其不法或不當行為。另針對保險對象部分，因健保特約現存之契約關係，處罰僅依特管辦法加以處理，對此等貪小便宜之保險對象，是否使之負起適當的法律責任，頗值得探究，例如是否依民法第181條規定，將保險對象作為不當得利之受領人，除請求其返還所受之利益外，再如若本於該利益更有所取得者，並應返還。再者，現今健保實務及法律規範，卻未賦予行政機關得以擇優特約院所，建議未來修法時宜將此等特殊狀況納入立法考量之內，以防杜院所恣意違規。
摘錄法令條文：
一、刑法第215條
「從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾 或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。」
二、刑法第216條
「行使第二百十條至第二百十五條之文書者，依偽造、變造文書或登載不實事項或使登載不實事項之規定處斷。」
三、刑法第339條
「意圖為自己或第三人不法之所有，以詐術使人將本人或第三人之物交 付者，處五年以下有期徒刑、拘役或科或併科一千元以下罰金。以前項方法得財產上不法之利益或使第三人得之者，亦同。前二項之未遂犯罰之。」
四、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第六十六條違規處分裁量基準第 5 點「保險醫事服務機構不當申報醫療費用，金額超過新臺幣五萬元，且無本辦法第六十八條所定情事之一者，處停止特約三個月。」
五、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1項第5款及 第 8 款「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：登錄保險對象保險憑證，換給非對症之藥品、營養品或其他物品。其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。」
六、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 70 條前段「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」
七、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 68 條第 1 項第1款「前條第一項第二款所稱情節重大，係指有下列情事之一者：違約總虛報金額超過新臺幣十萬元，主要違約類型為登錄保險憑證，換給本保險不給付或非對症之藥物、物品。」
八、刑法第57條
「科刑時應以行為人之責任為基礎，並審酌一切情狀，尤應注意下列事項，為科刑輕重之標準：一、犯罪之動機、目的。二、犯罪時所受之刺激。三、犯罪之手段。四、犯罪行為人之生活狀況。五、犯罪行為人之品行。六、犯罪行為人之智識程度。七、犯罪行為人與被害人之關係。八、犯罪行為人違反義務之程度。九、犯罪所生之危險或損害。十、犯罪後之態度。」
九、刑法第213條
「公務員明知為不實之事項，而登載於職務上所掌之公文書，足以生損害於公眾或他人者，處一年以上七年以下有期徒刑。」
十、民法第181條
「不當得利之受領人，除返還其所受之利益外，如本於該利益更有所取得者，並應返還。但依其利益之性質或其他情形不能返還者，應償還其價額。」
